>> تحلیل بحران کمبود دارو در ایران دلایل مالی، چالشهای بیمه و راهکارهای پیشنهادی >> بحران کمبود دارو در ایران به یکی از چالشهای جدی نظام سلامت تبدیل شده که مستقیماً دسترسی بیماران به درمان را تهدید میکند. این مسئله ریشه در مشکلات ساختاری مالی، تاخیر در پرداخت مطالبات و ناهماهنگیهای بین سازمانی دارد.
در این گزارش با استناد به گفتگوهای کارشناسی، دلایل اصلی این بحران و راهکارهای پیشنهادی برای مدیریت آن بررسی شده است. ابعاد مالی بحران مطالبات میلیاردی و چرخه نقدینگی شکسته سید ابراهیم هاشمی، رئیس هیئت مدیره انجمن صنعت پخش دارو، ابعاد شوکآوری از بدهیهای سیستم را تشریح کرد. بر اساس آمارهای اعلام شده تا پایان مرداد ۱۴۰۳، مجموع مطالبات شرکتهای پخش از بخش دولتی به ۴۳ هزار و ۴۰۰ میلیارد تومان رسیده است.
این رقم شامل بدهیهای دانشگاههای علوم پزشکی (۲۸ هزار میلیارد)، تأمین اجتماعی (۴ هزار و ۱۰۰ میلیارد)، هلال احمر (۶ هزار میلیارد) و سایر مراکز دولتی (۵ هزار و ۱۰۰ میلیارد) میشود. در بخش خصوصی نیز وضعیت بهتر نیست و حدود ۸۷ هزار میلیارد تومان طلب از داروخانهها وجود دارد که بخش اعظم آن مربوط به بدهی سازمانهای بیمهگر به داروخانهها و مطالبات داروخانهها از سامانه دارویار است.
هاشمی تأکید کرد که بدون بازگشت نقدینگی در زنجیره تامین، تولیدکنندگان قادر به ادامه فعالیت نخواهدند و این مساله مستقیماً منجر به کمبود کالا میشود. افزایش چکهای برگشتی و ریسکهای توزیع یکی از شاخصهای بحرانی، افزایش بیسابقه چکهای برگشتی داروخانههاست که آمار آن از ۵ هزار میلیارد تومان فراتر رفته است. در گذشته داروخانهها کمترین چک برگشتی در میان صنوف را داشتند، اما تاخیر در پرداختهای دولتی این را به چالش جدی تبدیل کرده.
طبق قوانین اقتصادی، فرد یا واحدی با چک برگشتی فاقد اعتبار است و در حوزه سلامت نیز نمیتوان از این واقعیت چشمپوشی کرد، چرا که تداوم حیات صنعت وابسته به چرخش پول است. چالشهای ساختاری سازمانهای بیمهگر هاشمی به تفاوتهای بنیادین در عملکرد بیمهها اشاره کرد. در بیمه سلامت، هرچه پول وارد شود پرداخت میشود، اما در تأمین اجتماعی اولویت با پرداخت مستمری (حقوق و مزایا) است و بودجه درمان جدا نمیشود.
بر اساس مصوبات، تأمین اجتماعی موظف به تفکیک و پرداخت پول درمان است، اما در عمل این اتفاق نمیافتد. از ۳۰ درصد حق بیمهای، تنها ۹ تا ۲۷ درصد به درمان اختصاص مییابد که نشاندهنده ناکافی بودن منابع است. مهدی رضایی، معاون گسترش مدیریت و منابع سازمان بیمه سلامت، تأیید کرد که سهم ارزی دارویار در اختیار دولت و سازمان هدفمندی یارانههاست و به صورت مستقیم به بیمهها واریز نمیشود.
این انحراف در مسیر اجرای طرح دارویار باعث شده بیمهها با نارسایی منبع مواجه شوند، در حالی که در سیستمهای جهانی منابع ورودی با تعهدات بیمهای همسو برنامهریزی میشوند. تفاوت بنیادین حوزه دارو با سایر خدمات سلامت هاشمی تفاوت حساس حوزه دارو را با خدمات پزشکی دیگر تشریح کرد در خدمات درمانی، هزینههای مستقیم مواد و مصرفها حدود ۲۰ تا ۳۰ درصد قیمت نهایی است و بقیه مربوط به نیروی انسانی و تجهیزات میشود.
اما در حوزه دارو، حدود ۸۰ درصد ارزش کالا مربوط به خرید خودِ دارو (ماده اولیه و تولید) است. بنابراین اگر پول خرید دارو برگردد، انبار داروخانه جایگزین نمیشود و زنجیره توزیع قطع میگردد، برخلاف بیمارستانی که هزینههای پرسنل از ردیفهای مستقیم دولتی تامین میشود. قیمتگذاری دستوری و تورم تضاد غیرقابل حل قانون حداکثر سهم بیمار را ۳۰ درصد تعیین کرده، اما شورای عالی بیمه افزایش قیمت دارو را در ۱۵ درصد سقف میگذارد.
در اقتصادی با ۳۵ تا ۴۰ درصد تورم، این سیاست قیمتگذاری دستوری تولیدکنندگان را به ورطه ورشکستگی میکشاند. هاشمی با استناد به تجربه ۱۲ روزه جنگ، نشان داد که با مدیریت صحیح بازار توسط شرکتهای پخش، نه تنها کمبودی رخ نداد بلکه قیمتها نیز کنترل شد، که ثابت میکند سیاستگذاریهای بیرونی و قیمتگذاریهای دستوری موانع اصلی هستند.
بار مالی بر دوش بیماران و نارسایی صندوقها رضایی بر ناهماهنگی در تأمین مالی سلامت تأکید کرد در جهان میانگین دوسوم هزینه سلامت از سوی دولت و یکسوم از سوی مردم تامین میشود، اما در ایران این نسبت معکوس شده (یکسوم دولت، دوسوم مردم). این موضوع فشار مضاعف بر بیماران ایجاد کرده و دلیل کسریهای صندوقهای بیمهای است.
راهکار اصلی افزایش سهم سلامت از تولید ناخالص داخلی (GDP) و بهرهگیری از سیستم ارجاع، سطحبندی و راهنمای بالینی برای کنترل تقاضاست. بحران ۱۷ هزار داروخانه و مدیریت عرضه هاشمی به افزایش ناگهانی تعداد داروخانهها در دو سال اخیر (افزایش ۲۵ تا ۳۰ درصدی به بیش از ۱۷ هزار واحد) اعتراض کرد. در شرایط تحریم و محدودیت واردات، افزایش تعداد داروخانهها به معنای افزایش انبارها و ذخیرهسازی است که در نهایت دسترسی بیمار را کاهش میدهد.
میانگین بازپرداخت کالا به شرکتهای پخش ۶ ماه و در دانشگاههای علوم پزشکی بیش از یک سال است، در حالی که هیچ شرکتی وامهای مجاز خود را تکمیل نکرده است. نقش قانونگذاری و نظارت مجلس همایون سامهیح، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، به نقض قانون بودجه در دانشگاهها اشاره کرد بودجه دارو در دانشگاهها به دلایل اقتصادی و فشار تسویه دیون در بخشهای دیگر خرج میشود.
دیوان محاسبات موظف است اجرا را نظارت کند و در بودجه ۱۴۰۴ نشانهدار کردن بودجه دارو تصویب شده تا پولهای مربوطه قطعاً در همان حوزه هزینه شوند. مجلس بر اجرای این قانون در ۶ ماه اول سال (تا شهریور ۱۴۰۴) اصرار دارد. واکنش به اتهامات مافیا و قاچاق در پاسخ به اتهامات وجود مافیا و قاچاق، هاشمی با استناد به سامانه تِتک که ردیابی کامل دارو را امکانپذیر میکند، وجود قاچاق سازمانیافته را رد کرد.
او توضیح داد که داروهای آزاد در بازار بیشتر مربوط به فروش سهم بیمار به دلالان به دلیل مشکلات اقتصادی است. ارگانهای نظارتی میتوانند به راحتی مسیر داروها را ردیابی کنند. سامهیح نیز وجود مافیا قدرتمند را تایید نکرد و تأکید کرد که مشکلات فراتر از حوزه دارو، کل اقتصاد را در بر میگیرد. راهکارهای پیشنهادی برای خروج از بحران پرداخت بهموقع مطالبات تسویه حسابهای ۴۳ هزار میلیاردی دولتی و ۸۷ هزار میلیاردی خصوصی اولویت اول است.
اصلاح ساختار بیمه تفکیک بودجه درمان در تأمین اجتماعی و واریز مستقیم سهم ارزی دارویار به بیمهها. تنظیم قیمت واقعی همسو کردن افزایش قیمت دارو با نرخ تورم واقعی برای حفظ حیات تولیدکنندگان. اجرای قانون بودجه نظارت دیوان محاسبات بر نشانهدار کردن بودجه دارو در دانشگاهها و جلوگیری از جابجایی اعتبارات. افزایش سهم سلامت از GDP حرکت به سمت استانداردهای جهانی در تأمین مالی سلامت.
مدیریت عرضه کنترل تعداد داروخانهها متناسب با ظرفیت بازار و محدودیتهای واردات. نتیجهگیری نهایی نشان میدهد که بحران دارو نه یک مسئله توزیعی، بلکه یک بحران مالی-سازمانی عمیق است که حل آن نیازمند اراده سیاسی، هماهنگی بیندولتی و التزام به قوانین مصوب مجلس است. تمرکز باید بر حفظ زنجیره ارزش دارو از تولید تا مصرفکننده نهایی با اولویت مطلق سلامت بیمار متمرکز گردد.
>>
